sábado, 7 de mayo de 2016

PROFUNDIZACIÓN GUÍA NÚMERO 6:Consultar enfermedades auto inmunes y enfermedades del sistema excretor humano


  1. PROFUNDIZACIÓN



Enfermedades autoinmunes, enemigas silenciosas

Las enfermedades auto inmunes hacen que el sistema inmunológico ataque al propio organismo. ¿Cómo es vivir con el enemigo adentro?
Enfermedades autoinmunes, enemigas silenciosas, Sección Vida Moderna, edición online, Oct 27 2014

Las EAI son complejas y sus causas son múltiples, pueden ser medioambientales y genéticas. Se presentan en cerca del 5% de la población y si no son detectadas y tratadas a tiempo pueden comprometer gravemente la salud de quienes las padecen, con pérdida de la calidad de vida y altos costos en servicios de salud.
El doctor Juan Manuel Anaya, director del Centro de Estudio de Enfermedades Auto inmunes (CREA), de la Universidad del Rosario, le dijo a Semana. con que desafortunada mente en Colombia son pocos los médicos que se especializan en el área de inmunología y pocas las bases que se brindan en los currículos de medicina general. “Desde el punto de vista de salud pública no hay ninguna campaña de información, prevención, ni concienciación. Lo peor es que estas enfermedades tienden a aumentar actualmente”.
Según Anaya, las EAI hacen parte de un grupo conocido como enfermedades crónicas no transmisibles y las más comunes son la tiroiditis autoinmune, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la diabetes tipo 1 y la esclerosis múltiple.
Resulta preocupante conocer que en la mayoría de casos el diagnóstico no es rápido ya que en promedio estas enfermedades tardan entre cuatro y ocho años en detectarse. Luego de esto comienza una lucha con las EPS, ya que los tratamientos suelen ser de alto costo.
        A través de varios estudios el CREA ha demostrado que algunas personas pueden presentar más de una EAI, lo que se denomina como poliautoinmunidad, afirma la doctora e investigadora Adriana Rojas. Además agrega, “una paciente puede tener artritis reumatoide, su madre hipotiroidismo, y su tía lupus. A esto se le denomina auto inmunidad familiar”.
A pesar de que este tipo de enfermedades no son curables, con una evaluación personalizada y un buen seguimiento médico se pueden controlar. “No es lo mismo tener la enfermedad que estar enfermo, la enfermedad no va a desaparecer pero el paciente no tiene por qué padecer y sufrir con los síntomas”, asegura el doctor Anaya.
Las enfermedades auto inmunes más comunes
  Artritis reumatoide: Compromete principalmente las articulaciones que tienen movimiento, inflamándolas y destruyéndolas.

Lupus eritematoso sistémico: Afecta la piel, genera lesiones rojizas y puede afectar el riñón y las articulaciones. Puede afectar diversas partes del cuerpo a la vez.

Diabetes tipo 1: Se destruyen las células del páncreas que producen la insulina y se trastorna el nivel corporal de azúcar. Se presenta en uno de cada 400 menores de 20 años.

Tiroiditis autoinmune: Se alteran las hormonas de la glándula tiroides y se trastorna el peso, además de producirse cansancio e hinchazón.
Esclerosis múltiple: Se manifiesta con dificultades en movimientos de las extremidades, del habla, la visión o las sensaciones táctiles. Ataca el sistema nervioso central.

Lo más frustrante es que nadie te cree que estás enfermo”

Desde que era una niña, Liliana Ramírez sentía que le dolían las piernas y muchas veces hasta el pararse de la cama era una misión imposible.

“Lograr que me hicieran un seguimiento interdisciplinar en la EPS fue una angustia diaria”. Hace año y medio uno análisis (pagados por ella) le confirmaron que sufría de artritis reumatoide, con la que convivió por más de 30 años sin saberlo.
“Los exámenes me salían buenos, me decían que era estrés y depresión, pero mis dolores seguían. Me decían que me inventaba los dolores e incluso algunos médicos me llegaron a tratar de loca”, asegura. 
Liliana se siente discriminada constantemente, “por mi enfermedad suelo incapacitarme mucho, por ese motivo me han sacado de varios trabajos. Tengo buen semblante y hasta he aumentado de peso, por eso la gente no cree que estoy enferma. El sufrimiento va por dentro”.
Le parece increíble que hayan pasado tantos años para poder saber qué era lo que tenía. La artritis ha perturbado tanto su vida que hasta su sexualidad se ha visto afectada. “A veces los dolores son tan insoportables que no tolero ni que me toquen, literalmente me duele todo y eso acabó con mi relación de pareja”.
Ahora Liliana lucha por una pensión por invalidez y espera que nadie más tenga que soportar una eterna espera para obtener un diagnóstico correcto. 

Lupus, artritis y fibromialgia
El lupus es una enfermedad terrible. “Amparo” vivía cansada, por más que durmiera no sentía alivio. Los médicos pensaban que tenía anemia, pero a pesar de seguir un tratamiento, su estado de salud era el mismo.
Le empezó a doler la cintura y las caderas, su piel se enrojecía con facilidad y empezó a tener episodios de depresión. Luego de cuatro años el test de anticuerpos antinucleares (ANA) indicó que padecía lupus, una enfermedad autoinmune. Existe alrededor de un 5% de la población (principalmente mujeres), en que la concentración de anticuerpos se encuentra significativamente alta. En muchos casos esta elevada concentración indica la presencia de lupus eritematoso sistémico.
Tiempo después le detectaron artritis reumatoide, Amparo desarrolló dos enfermedades autoinmunes (poliautoinmunidad). Además, sus estados de tensión y depresión la llevaron a otra enfermedad: fibromialgia.
“Todos los días me duele una parte diferente del cuerpo. A veces el cuello, como si tuviera un ‘mico', otras veces la espalda, otras las caderas. Es como si el dolor caminara. Además no me concentro y se me olvidan las cosas”.

El origen de la fibromialgia aún es desconocido, causa dolores musculares y fatiga. Quienes la padecen tienen puntos hipersensibles en el cuerpo y pueden perder capacidad para concentrarse (fibroneblina).
Amparo reunía todas las características para padecerla: entre un 80 y 90 % de quienes la padecen son mujeres, era una mujer madura y además padecía lupus (la fibromialgia se diagnostica con frecuencia en personas que padecen ciertas enfermedades, entre ellas: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico).
Las enfermedades auto inmunes son muy desconocidas, pero cada vez más aumenta el número de personas que las padecen. Estos pacientes aprenden a depender de medicamentos toda la vida, en muchos casos de alto costo. Lo más trágico es que Colombia es un país donde son pocos los profesionales de la salud que se dedican a investigarlas y tratarlas.

El sistema inmunológico humano y las enfermedades infecciosas


A todos los seres vivos pueden atacarlos agentes causantes de enfermedades. Incluso las bacterias, tan pequeñas que un millón de ellas cabrían en la cabeza de un alfiler, tienen sistemas de defensa contra las infecciones por virus. Este tipo de protección se hace más sofisticado conforme los organismos se hacen más complejos.

Los animales multicelulares tienen células o tejidos que enfrentan exclusivamente la amenaza de infecciones. Algunas de estas respuestas son inmediatas, de tal manera que un agente infeccioso pueda contenerse rápidamente; otras son más lentas, pero también más específicas para el agente infeccioso. De manera colectiva, a esta protección se les conoce como sistema inmunológico
El sistema inmunológico humano es esencial para nuestra supervivencia en un mundo lleno de microbios potencialmente peligrosos, y un deterioro grave, incluso de una rama de este sistema, puede hacernos susceptibles a infecciones graves que ponen en peligro la vida.
Inmunidad específica
Aunque los fagocitos saludables son vitales para la buena salud, no pueden enfrentar ciertas amenazas infecciosas. La inmunidad específica es un complemento de la función de los fagocitos y otros elementos del sistema inmunológico innato.
En contraste con la inmunidad innata, la específica permite una respuesta dirigida en contra de un patógeno concreto; solamente los vertebrados tienen respuestas inmunológicas específicas.
Dos tipos de glóbulos blancos, llamados linfocitos, son vitales para la respuesta inmunológica específica. Los linfocitos se producen en la médula espinal, y maduran para convertirse en uno de diversos subtipos, los dos más comunes son las células T y las células B.
Un antígeno es un cuerpo extraño que provoca una respuesta de las células T y B. El cuerpo humano tiene células B y T específicas para millones de antígenos diferentes. Por lo general, pensamos que los antígenos son parte de los microbios, pero pueden estar presentes en otros ambientes; por ejemplo, si una persona recibió una transfusión de sangre que no coincidía con su tipo de sangre, podría activar reacciones de las células T y B.
Una manera útil de imaginar las células B y T es la siguiente: las células B tienen una propiedad esencial, pueden diferenciarse y madurar para convertirse en células plasmáticas que producen una proteína, conocida como anticuerpo, que se dirige específicamente a un antígeno en particular. No obstante, las células B por sí solas no son muy buenas para producir anticuerpos, y dependen de que las células T generen una señal para comenzar el proceso de maduración. Cuando una célula B bien informada reconoce el antígeno contra el cual está codificado para responder, se divide y produce muchas células plasmáticas; entonces éstas secretan grandes cantidades de anticuerpos, que combaten a los antígenos específicos que circulan en la sangre.
Las células T se activan cuando un fagocito en particular, conocido como célula presentadora de antígeno (APC, por sus siglas en inglés), muestra el antígeno específico de la célula T, ésta combinada (en su mayoría humana, pero que exhibe un antígeno para la célula T) es un activador de los diversos elementos de la respuesta inmunológica determinada.
Un subtipo de célula T, conocida como célula T colaboradora, realiza diversas funciones. Las células T colaboradoras liberan sustancias químicas para:
Una vez activadas, las células T asesinas reconocen las células infectadas del cuerpo y las destruyen.
Las células T reguladoras (también llamadas células T supresoras) ayudan a controlar la respuesta inmunológica; reconocen cuando se ha contenido una amenaza y envíen señales para detener el ataque.
Órganos y tejidos
Las células que forman la respuesta inmunológica específica circulan en la sangre, pero también se encuentran en diversos órganos. Dentro del órgano, los tejidos inmunológicos permiten que maduren las células inmunológicas, atrapan patógenos y brindan un lugar donde las células inmunológicas pueden interactuar entre sí y establecer una respuesta determinada. Los órganos y tejidos involucrados en el sistema inmunológico incluyen al timo, la médula ósea, los nódulos linfáticos, el bazo, el apéndice, las amígdalas y las placas de Peyer (en el intestino delgado).

Infección y enfermedad

La infección surge cuando un patógeno invade las células del cuerpo y se reproduce. Por lo general, la infección conducirá a una respuesta inmunológica, si ésta es rápida y eficaz, la infección quedará eliminada o contenida con tal rapidez que no se producirá la enfermedad.
Algunas veces la infección conduce a la enfermedad (aquí nos centraremos en la enfermedad infecciosa y la definiremos como un estado de infección marcado por síntomas, o por evidencia de la enfermedad). La enfermedad puede surgir cuando la inmunidad es baja o está dañada, cuando la virulencia del patógeno (su capacidad de dañar las células del huésped) es alta, y cuando la cantidad de patógenos en el cuerpo es muy grande.
Dependiendo de la enfermedad infecciosa, los síntomas pueden variar considerablemente. La fiebre es una respuesta usual a la infección: una temperatura del cuerpo más elevada puede intensificar la respuesta inmunológica y generar un ambiente hostil para los patógenos. La inflamación ocasionada por un aumento en el fluido del área infectada es un signo de que los glóbulos blancos atacan y liberan sustancias que tienen que ver con la respuesta inmunológica.
La vacunación trabaja para estimular una respuesta inmunológica específica que generará otras respuestas determinadas para que las células B y T actúen contra cierto patógeno. Después de la vacunación, o de la infección natural, las células con memoria a largo plazo persisten en el cuerpo, y pueden conducir a respuestas más rápidas y eficaces en caso de que el cuerpo se encuentre de nuevo con el patógeno.
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La vacunación trabaja para estimular una respuesta inmunológica específica que generará células B y T con una memoria determinada para actuar contra cierto patógeno. Estas células con memoria persisten en el cuerpo, y pueden conducir a respuestas más rápidas y eficaces en caso de que el cuerpo se encuentre de nuevo con el patógeno.
Inmunidad no específica 
El sistema inmunológico humano tiene dos niveles de inmunidad: específica y no específica. A través de la inmunidad no específica, también llamada inmunidad innata, el cuerpo humano se protege en contra de cuerpos extraños que percibe como nocivos. Se puede atacar a microbios tan pequeños como los virus y las bacterias, al igual que a organismos más grandes como los gusanos. Colectivamente, a estos organismos se les llama patógenos cuando pueden provocar enfermedades en el huésped.
Todos los animales tienen defensas inmunológicas innatas en contra de los patógenos comunes; las primeras líneas de defensa incluyen barreras exteriores, como la piel y las membranas mucosas. Cuando los patógenos penetran las barreras exteriores, por ejemplo, a través de un corte en la piel, o cuando son inhalados y entran a los pulmones, pueden provocar daños serios.
Algunos glóbulos blancos (fagocitos) combaten los patógenos que logran atravesar las defensas exteriores; un fagocito envuelve a un patógeno, lo absorbe y lo neutraliza.

APARATO EXCRETOR

CISTITIS:

¿Qué es?

La cistitis es una infección de las vías urinarias, (vejiga, riñones, uréteres y uretra) generalmente causada por bacterias que se introducen en la uretra y luego en la vejiga. Las mujeres tienden a desarrollarla con más frecuencia, debido a que su uretra es más corta y está más cerca del ano. En los hombres mayores que padecen algún tipo de agrandamiento de la próstata, les obstruye el flujo de orina y al no lograrse un vaciado total de la vejiga, ésta se infecta con más facilidad. Las personas con diabetes también son propensos a esta enfermedad.


CÓLICO NEFRÍTICO:

¿Qué es?

El cólico nefrítico es una consecuencia muy dolorosa de la litiasis renal. Es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres, vejiga). Los cálculos renales se componen de substancias normales de la orina, pero que por diferentes razones se han concentrado y solidificado. Si se bebe mucha agua se produce una orina más diluida y se dificulta la formación de cálculos. Es una afección frecuente pues implica a más del 10% de la población hacia la mitad de la vida y es más frecuente en los hombres. Sobre todo en personas que se mueven poco o con exposición al calor (lo que les hace sudar abundantemente).

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INSUFICIENCIA RENAL:

¿Qué es?

La insuficiencia renal se presenta cuando los riñones son incapaces de realizar su función. Es la pérdida de la capacidad de los riñones para eliminar los residuos y concentrar la orina sin perder electrolitos Puede ser aguda o crónica y obedecer a diversas causas. Cuando la acumulación de substancias tóxicas en la sangre hace peligrar la vida del enfermo, debe recurrirse a la diálisis, método que, de modo artificial, limpia suficientemente la sangre. El trasplante de riñón soluciona completamente el problema.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA EXCRETOR


El sistema excretor y sus cuidados
La sangre lleva oxígeno y alimentos a las células, pero también  recoge los desechos y todo lo que está en exceso en ellas.
Las sustancias de desecho se producen durante la combustión de los alimentos. En este proceso no sólo se produce dióxido de carbono sino también otras sustancias tóxicas, como la úrea.
Nuestro cuerpo tiene diversos mecanismos para eliminar lo que no le sirve. Como ya sabes, el dióxido de carbono se elimina a través de los pulmones; y la urea, junto con el exceso de agua y de otras sustancias, se elimina a través del sistema excretor.
El sistema excretor está formado por:
 Los riñones. La sangre llega hasta ellos llena de impurezas. En los riñones, la sangre se filtra y queda limpia, lista para continuar la circulación. Los desechos, junto con el exceso de agua, son retenidos por el riñón y forman la orina.

 Los uréteres. Transportan la orina de los riñones a la vejiga.

 La vejiga. Almacena la orina. Puede acumular hasta medio litro de orina. Cuando está llena, te dan ganas de orinar.

 La uretra. Transporta la orina de la vejiga al exterior del cuerpo.
Cuidados del sistema excretor

Diariamente puedes realizar las siguientes pequeñas acciones para cuidar tu sistema excretor:
 Toma abundante agua, por lo menos seis vasos por día. El agua disuelve las sustancias que están en exceso en nuestro organismo y así es más fácil eliminarlas.
 Orina cada vez que tengas ganas. No retengas demasiado tiempo la orina, porque se pueden producir infecciones.
 Mantén limpios los genitales, porque pueden infectarse con hongos y bacterias que causan inflamaciones y a veces enfermedades graves.
Enfermedades comunes del sistema excretor.
El cuerpo humano está formado por millones de células, órganos y sistemas, que funcionan de forma continua para mantenernos vivos. Estas células y órganos tienden a liberar muchos subproductos, desechos tóxicos y otras sustancias venenosas, como una parte del metabolismo y la digestión. Es el sistema excretor en el cuerpo, el que ayuda en el lavado de los desechos del cuerpo y nos ayuda a sobrevivir sin ningún tipo de efectos perjudiciales de estas toxinas.
Los órganos del sistema excretor són los pulmones, la piel, los órganos reproductores, como el útero, los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Cuando estos órganos funcionan mal, no pueden expulsar los desechos fuera del sistema con eficacia. Esto dá lugar a ciertas enfermedades comunes del sistema excretor. Echemos un vistazo a las enfermedades más comunes que afectan a los órganos del sistema excretor.
Enfermedades más comunes del sistema excretor, que afectan a los pulmones

Los pulmones són una parte del sistema respiratorio de nuestro cuerpo. Estos trabajan como globos inflables, que llevan el oxígeno y luego al desinflarse, expulsan el dióxido de carbono. El dióxido de carbono es el producto de los residuos gaseosos, que quedan después del intercambio gaseoso de oxígeno, cuando se lleva a cabo. Existen algunas enfermedades comunes que afectan a los pulmones. Estos incluyen:

Cáncer
Hay muchos tipos de cáncer del útero, que incluyen los sarcomas uterinos, cáncer de cuello uterino, etc. Estos tipos de cáncer están devastando la mayor parte del tiempo. Se exige a los médicos, que lleven a cabo la histerectomía y la quimioterapia para eliminar las células cancerosas. Esto lleva a la infertilidad en la mayoría de las mujeres.
Enfermedades más comunes del sistema excretor, que afectan a los riñones
Los principales órganos, que ayudan en la formación de la orina, són los riñones. Los riñones filtran todos los desechos del cuerpo y de la circulación sanguínea. Esto conduce a la formación de la orina, que se vacía fuera del cuerpo. Las enfermedades comunes que afectan a los riñones són las siguientes:
Pielonefritis
La inflamación de los riñones se denomina la pielonefritis. Esto conduce a la orina maloliente, así como a la sangre en la orina. Uno sufre de dolor en el abdomen, debido a la inflamación de los riñones. Otros síntomas incluyen dolor en la ingle, fiebre, sensación de ardor durante la micción, pielonefritis, etc.  Si no se tratan, conducen a un daño renal permanente.
Cálculos Renales
La formación de los cristales de calcio, ácido úrico o estruvita, produce las piedras en los riñones. Esta es una enfermedad común del riñón, que puede ser causada por infecciones del tracto urinario, trastornos renales, etc.  Se produce un dolor extremo de la espalda y dolor abdominal, náuseas y vómitos. Hay que beber mucha agua para ayudar a romper las piedras y expulsarlas del sistema.
Gota
La acumulación de ácido úrico en la sangre se denomina la gota. Es una condición dolorosa, que requiere atención médica. Se produce, cuando el cuerpo produce un exceso de ácido úrico y los riñones no lo filtran.
Enfermedades más comunes del sistema excretor, que afectan a los órganos reproductivos
Aún que usted no lo crea, pero el órgano reproductor, como el útero en las mujeres, también actúa como un órgano excretor. Las mujeres tienden a someterse a la menstruación cada més. Este sangrado menstrual es un tipo de excreción de los restos de sangre, se los tejidos y del óvulo no fertilizado del cuerpo. Así, en una forma metafórica, el útero también actúa como un órgano excretor en las mujeres. Hay bastantes enfermedades, que afectan los órganos reproductores. De éstas, algunas de las enfermedades más comunes són las siguientes:

Enfermedades de transmisión sexual
Las enfermedades venéreas o las enfermedades de transmisión sexual (ETS), són infecciones que se transmiten, debido a la conducta sexual de riesgo. Estas enfermedades incluyen muchas infecciones bacterianas, víricas y fúngicas, como la sífilis, gonorrea, herpes, VIH / SIDA, candidiasis, etc. 
 Es muy importante prevenir las infecciones de transmisión sexual, ya que pueden conducir a muchas complicaciones graves, como consecuencia de las cuales. se producen muchas complicaciones reproductivas, como la infertilidad. La mayoría de las infecciones de transmisión sexual. són muy contagiosas y pueden ser transferidas de una pareja sexual a otra, de la madre al bebé durante el parto y la lactancia.

Trastornos autoinmunitarios


Un trastorno autoinmunitario ocurre cuando el sistema inmunitario ataca y destruye tejido corporal sano por error. Hay más de 80 tipos diferentes de trastornos autoimmunitarios.

Causas

Las células sanguíneas del sistema inmunitario ayudan a proteger al cuerpo de sustancias nocivas. Entre los ejemplos están: bacterias, virus, toxinas, células cancerosas, al igual que sangre o tejidos de fuera del cuerpo. Estas sustancias contienen antígenos. El sistema inmunitario produceanticuerpos contra estos antígenos que le permiten destruir estas sustancias dañinas.
Cuando usted tiene un trastorno autoinmunitario, el sistema inmunitario no diferencia entre tejido sano y antígenos. Como resultado, el cuerpo provoca una reacción que destruye los tejidos normales. 
La causa de los trastornos autoinmunitarios se desconoce. Una teoría sostiene que algunos microorganismos (como las bacterias o virus) o fármacos pueden desencadenar cambios que confunden al sistema inmunitario. Esto puede suceder con mayor frecuencia en personas que tienen genes que los hacen más propensos a los trastornos autoinmunitarios.
Un trastorno autoinmunitario puede ocasionar:
  • Destrucción de tejido corporal
  • Crecimiento anormal de un órgano
  • Cambios en el funcionamiento de órganos
Un trastorno autoinmunitario puede afectar a uno o más órganos o tipos de tejido. Las zonas afectadas con frecuencia por los trastornos autoinmunitarios son:
  • Vasos sanguíneos
  • Tejidos conectivos
  • Glándulas endocrinas tales como la tiroides o el páncreas
  • Articulaciones
  • Músculos
  • Glóbulos rojos
  • Piel
Una persona puede tener más de un trastorno autoinmunitario al mismo tiempo. Los trastornos autoinmunitarios comunes incluyen:

Síntomas

Los síntomas varían con base en el tipo y la localización de la respuesta inmunitaria defectuosa. Los síntomas comunes comprenden:

Pruebas y exámenes

El proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. Los signos dependen del tipo de enfermedad.
Los exámenes que se pueden hacer para diagnosticar un trastorno autoinmunitario incluyen:

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:
  • Reducir los síntomas
  • Controlar el proceso autoinmunitario
  • Mantener la capacidad del cuerpo para combatir enfermedades
Los tratamientos dependerán de la enfermedad y de sus síntomas. Los tipos de tratamientos incluyen: 
  • Suplementos para reponer una sustancia que al cuerpo le está faltando, como hormona tiroidea, vitaminas B12 o insulina, debido a la enfermedad autoinmunitaria.
  • Transfusiones sanguíneas si la sangre está afectada.
  • Fisioterapia para ayudar con el movimiento si los huesos, las articulaciones o los músculos están afectados. 
Muchas personas toman medicamentos para reducir la respuesta anormal del sistema inmunitario. Con frecuencia, se denominan medicamentos inmunodepresores. Los ejemplos incluyen corticosteroides (como prednisona) y fármacos no esteroides como ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato, sirolimus o tacrolimus. Los fármacos dirigidos llamados bloqueadores del factor de necrosis tumoral (FNT) se pueden usar para ciertas enfermedades. 

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico depende de la enfermedad. La mayoría de las enfermedades autoinmunitarias soncrónicas, pero muchas se pueden controlar con tratamiento.
Los síntomas de los trastornos autoinmunitarios pueden aparecer y desaparecer. Cuando los síntomas empeoran, se denomina reagudización.

Posibles complicaciones

Las complicaciones dependen de la enfermedad. Los medicamentos utilizados para inhibir el sistema inmunitario pueden provocar efectos secundarios graves, como un riesgo más alto de infecciones
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NOMBRE Angie Daniela Ordoñez
GRADO 8-3

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